ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».
Начальник бюро – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава
Ардашкин Анатолий Пантелеевич.
Авторы-составители:
- Филиппенкова Елена Игоревна, врач — судебно-медицинский эксперт гистологического отделения ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 10 лет, 1 квалификационная категория.
- Юдина Наталья Георгиевна, заведующая отделом экспертизы трупов ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 32 года, высшая квалификационная категория.
- Баткаева Эльвира Каюмовна, врач — судебно-медицинский эксперт отдела экспертизы трупов ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 2 года.
При активном участии и содействии заведующей отделом экспертизы трупов – Юдиной Натальи Георгиевны, к.м.н., стаж экспертной работы 32 года, высшая квалификационная категория.
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (lymphogranulomatosis; син.: болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина) —злокачественное новообразование, исходящее из лимфоидной ткани. Впервые Л. описан Ходжкином (Th.Hodgkin) в 1832 г. Заболеваемость в СССР составляет 1,7—2,5 на 100.000 населения; заболевание встречается в любом возрасте, но преимущественно от 16 до 35 лет.
Этиология и патогенез не известны. Ряд авторов считают, что процесс начинается с локального возникновения опухоли, которая в последующем метастазирует лимфогенным и гематогенным путем. Другая точка зрения предполагает мультицентрическое возникновение опухоли (системная опухоль) в пределах опухолевого поля, которым при Л. может быть вся лимфатическая система. В патогенезе Л. существенную роль отводятиммунному дефекту, связанному с нарушением функции Т-лимфоцитов и нарастающему по мере прогрессирования болезни. Подтверждением этому служат отрицательные кожные пробы с туберкулином и повышенная подверженность вирусным инфекциям (у больных Л. часто встречаются опоясывающий лишай, корь, ветряная оспа, вирусный гепатит и др.).
Патологическая анатомия. Опухолевый процесс при Л. возникает, как правило, сначала в органах лимф, системы (лимф, узлах, селезенке, вилочковой железе, миндалинах), позднее он распространяется практически на все органы. Морфологическим субстратом любого очага при Л. являетсяполиморфноклеточная гранулема, состоящая из лимфоидных (различной степени зрелости) и гистиоцитарных элементов, нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток, фибробластов. В той или иной степени выражены явления склероза
Для Л. характерно наличие гигантских клеток Березовского—Штернберга и их предшественников — клеток Ходжкина. Диаметр клеток Березовского—Штернберга равен 25 мкм и более (до 80 мкм), они содержат два и более ядра, нежный равномерно расположенный ядерный хроматин. Ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное. Клетки Ходжкина имеют аналогичное строение, но содержат одно ядро.
В зависимости от соотношения клеточных элементов и характера склероза Льюксом (R. J. Lukes) в 1966 г.предложена классификация, в соответствии с которой выделяют 4 гистоогических типа Л. (лимфогистиоцитарный, нодулярный склероз, смешанно-клеточный, лимфоидное истощение), являющиеся в то же время стадиями этого процесса. Лимфогистиоцитарный тип характеризуется пролиферацией зрелых лимфоцитов и гистиоцитов; склероза почти нет, клетки Березовского— Штернберга немногочисленны. При нодулярном склерозе образуются правильные тяжи коллагена, разделяющие опухолевую ткань на участки округлой формы. Смешанно-клеточный тип имеет пеструю клеточную картину, отличающуюся присутствием большого числа клеток Березовского—Штернберга; встречаются очаги некроза. Для лимфоидного истощения характерно полное отсутствие лимфоцитов на фоне диффузного склероза или большого числа ретикулярных клеток, типичных и атипичных клеток Березовского—Штернберга.
Практический случай: Мужчина, 52 лет. Суицид, огнестрельное дробовое ранение грудной клетки. Судебно-медицинский диагноз: «Огнестрельное дробовое ранение грудной клетки и брюшной полости с повреждением аорты, сердца, лёгких, печени. Массивная кровопотеря. Опухолевидные образования сердечной сорочки, брюшного отдела аорты, лёгких, печени, почек, мочеточников, предстательной железы, лимфатических узлов, большой поясничной мышцы».
При исследовании трупа были обнаружены: в большом сальнике округлые образования серо-жёлтого цвета, плотные, диаметром до 1 см; край печени выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край неровный, бугристый; на передней стенке правого и левого желудочков сердца серо-желтое, плотное, слоистого вида опухолевидное образование размерами 11х6,5х2,5 см, с неравномерной, тусклой, бугристой поверхностью, граница нечеткая; в стенках брюшной аорты и парааортально с переходом на надкостницу позвоночника в поясничном отделе желтовато-белесовато-серое, слоистого вида опухолевидное образование размерами 9х4,5х2 см; легкие на ощупь в нижних и средних долях на ощупь плотные, а в верхних- тестоватые; под легочной плеврой и в толще лёгких множественные очаговые, местами сливающиеся между собой округлые и овальные желтовато-белесовато-серые, плотные опухолевидные образования с нечеткой границей размерами от 2х1,5х1,5 см до 8х6х4 см, масса левого легкого 900 г, правого 1020 г.; в брыжейке тонкой кишки округлые опухолевидные образования желтовато-белесовато-серые, плотные, слоистого вида от 2 до 0,9 см; под капсулой и в толще печени множественные очаговые опухолевидные образования желтовато-белесовато-серого цвета, мясистого вида, плотные, с нечёткой границей, размерами от 1х0,9х0,6 см до 2,5х2,3х2,3 см; селезенка дряблая, 13х9х3,5 см, масса 210 г, с бугристой поверхностью, под капсулой и в толще ткани селезёнки множественные округлые опухолевидные образования, слоистого вида, желтовато-белесовато-серого вида, с нечеткими границами, размерами от 1х1х0,9 см до 2х1,9х1,7 см; почки с бугристой поверхностью, под капсулой, в толще коркового и мозгового вещества: на нижнем полюсе левой почки неправильно-овальные опухолевидные образования желтовато-белесовато-серого вида, плотные на ощупь с нечёткими границами, без капсулы, слоистого вида, размером 2,5х2х1,5 см; по всей толще правой почки аналогичные образования размерами от 1,5х1,5х1 см до 3,5х2,5х2 см, на всём протяжении вокруг правого мочеточника опухолевидные образования желтовато-белесовато-серого вида, мясистые, многочисленные, плотно сросшиеся между собой; предстательная железа увеличена, в её толще очаговые опухолевидные образования желтовато-белесовато-серого вида, плотные, слоистые с нечёткой границей, размерами от 1х0,9х0,9 см до 0,6х0,6х0,5 см; в толще ткани поджелудочной железы множественные опухолевидные образования желтовато-белесовато-серого вида, плотные на ощупь с нечёткими границами, размерами от 0,4х0,3х0,3 см до 0,6х0,5х0,5 см; лимфатические узлы увеличены по всем системам; правая большая поясничная мышца резко увеличена в размерах, на ощупь очень плотная, светло-коричневато-желтая, на разрезе пёстрая за счёт чередования светло-коричневых и коричневых участков.
Патологические изменения, выявленные при гистологическом исследовании, проиллюстрируем микрофотографиями (фотография проведена фотоаппаратом Olympus FE – 200, при окраске срезов гематоксилином-эозином, увеличении микроскопа XS-90 х100, х250, х1000, с последующей компьютерной обработкой изображения в фоторедакторе HP Photo smart Premier в виде обрезки изображения, настройки цвета, резкости, контрастности).
Рис. 1, 2. Патологически измененный паранодулярный сосуд. Его стенка неравномерно уродливо утолщена, с полиморфной клеточной инфильтрацией. Просвет сосуда значительно сужен. Виден фрагмент лимфатического узла, поражённого лимфогранулематозом.
Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х100, х250.
Рис. 3. Другой паранодулярный сосуд с распространением по ходу его стенки опухолевых клеток.
Окраска: гематоксилин и эозин.
Увеличение х100.
Рис. 4. Тотальное разрастание атипичной ткани с гистологической картиной лимфогранулематоза в узле в большом сальнике. Окраска: гематоксилин и эозин.
Рис. 5. Узел лимфогранулематоза в брыжейке тонкой кишки. Окраска: гематоксилин и эозин.
Увеличение х250.
Рис. 6, 7. Узел лимфогранулематоза в предстательной железе. Очаги некрозов опухоли с выраженной перифокальной лейкоцитарной инфильтрацией.
Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х250.
Рис. 8, 9. Узел лимфогранулематоза в правой почке. Очаги некроза ткани опухоли с лейкоцитарной инфильтрацией перифокально.
Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х250.
Рис. 10. Узел лимфогранулематоза в левой почке.
Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х100.
Рис. 11. Аорта с тотальным разрастанием лимфогранулематоза.
Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х100.
Рис. 12, 13. Узлы лимфогранулематоза в ткани печени.
Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х100, х250.
Рис. 14-16. Узлы лимфогранулематоза в лёгких. Очаги некроза ткани опухоли. Гематогенная диссеминация опухоли.
Окраска: гематоксилин и эозин.
Увеличение х100, х250.
Рис. 17. Распространение опухолевых клеток по ходу сосудистой стенки, гематогенная диссеминация опухолевых клеток.
Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х250.
Рис. 18, 19. Селезёнка с разрастанием атипичной ткани с гистологической картиной лимфогранулематоза, очаги некроза опухоли.
Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х250 и х400.
Рис. 20. Зёрна гемосидерина в ткани селезёнки на фоне картины лимфогранулематоза.
Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х250.
Рис. 21, 22. Большая поясничная мышца с разрастанием лимфогранулематоза.
Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х250.
Рис. 23, 24. Стенка мочеточника с разрастанием лимфогранулематоза.
Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х100 и х250.
