Саркома Капоши

ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

 

Начальник бюро – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава

Ардашкин Анатолий Пантелеевич.

 

Авторы-составители:

  1. Филиппенкова Елена Игоревна, врач — судебно-медицинский эксперт гистологического отделения ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 10 лет, 1 квалификационная категория.
  2. Таирова Ирина Евгеньевна, врач — судебно-медицинский эксперт отдела экспертизы трупов ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 18 лет, 1 квалификационная категория.

При активном участии и содействии заведующей отделом экспертизы трупов – Юдиной Натальи Георгиевны, к.м.н., стаж экспертной работы 32 года, высшая квалификационная категория.

 

СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ САРКОМЫ КАПОШИ НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ (СПИДА).

 

Труп мужчины 28 лет. Из направления известно: при жизни страдал инфильтративным туберкулезом левого легкого, саркомой Капоши; ВИЧ-инфицированный (положительный иммуноблот от 16.04.2001 г).

 

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Труп мужчины правильного телосложения, пониженного питания, длиной 187 см. Труп на ощупь холодный, трупные пятна островчатые фиолетовые расположены по заднебоковым поверхностям тела и конечностей, при надавливании не бледнеют. Трупное окоченение отсутствует во всех группах мышц. Признаки гниения в виде зеленоватой окраски паховых областей. Волосы на голове темно-русые, длиной до 1 см. Кости черепа и лицевого скелета на ощупь целы. Глаза закрыты, роговицы прозрачные, с полосками подсыхания, зрачки округлые, по 0,4 см, соединительные оболочки век серые тусклые. Отверстия носа, рта и наружные слуховые проходы свободные. Рот закрыт, губы синюшные, слизистые оболочки серые. Зубы кариозные, единичные отсутствуют, лунки их заращены. Язык в полости рта за линией смыкания зубов. Шея средней длины и толщины, грудная клетка плоскоцилиндрическая, живот ниже уровня реберных дуг. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение на лобке по мужскому типу, яички в мошонке, головка полового члена обнажена, выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа в окружности чистая. Кости туловища и конечностей на ощупь целы, без видимой деформации и патологической подвижности. Кожа на кистях и стопах напряжена, обычного цвета, при надавливании на ней остаются ямки (пастозные). По всей поверхности головы, шеи, туловища и конечностях множественные участки, местами сливающиеся между собой, неправильно овальной и округлой формы, диаметром от 0,5 см до 4 см, на лице практически без видимых границ, поверхность участков выступает над кожей, коричневато-фиолетовая с сероватым шелушением, без видимых язвенных изменений. Каких-либо повреждений, в том числе и следов инъекций, на трупе не найдено.

image001 image003

Рис. 1, 2. По всей поверхности головы, шеи, туловища и конечностях множественные участки, местами сливающиеся между собой, неправильно овальной и округлой формы, диаметром от 0,5 см до 4 см, на лице практически без видимых границ, поверхность участков выступает над кожей, коричневато-фиолетовая с сероватым шелушением, без видимых язвенных изменений.

image008

Рис. 3, 4. Сосудистые бляшки и пятна саркомы Капоши на лице.

image009

Рис. 5. Сосудистые бляшки и пятна саркомы Капоши на спине, области таза.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Произведен битемпоральный разрез мягких тканей головы. Мягкие покровы головы с внутренней поверхности серо-розовые блестящие, без кровоизлияний. Полость черепа вскрыта косым углообразным распилом. Кости черепа целы, толщиной на распиле: 0,5 см-0,3 см-0,8 см. Выполнен циркулярный разрез твердой мозговой оболочки по методу Буяльского. Твердая мозговая оболочка не напряжена, серовато-перламутровая, в синусах ее темная жидкая кровь. Мягкие мозговые оболочки с умеренно растянутыми кровью сосудами, между ними избыточное количество сероватой жидкости. Сосуды основания мозга спавшиеся, стенки прозрачные гладкие. Полушария мозга симметричные, рисунок борозд и извилин слегка сглажен. Головной мозг исследовался по Р. Вирхову. Вещество мозга дрябловатое, массой 1200 г, на разрезе влажное, блестящее правильного анатомического строения, с расплывающимися в очень незначительном количестве  точками и полосками темной крови, легко снимаемых обушком ножа, без видимых кровоизлияний. Желудочки мозга не расширены, оболочки их прозрачные, в них небольшое количество серо-розовой жидкости. Сосудистые сплетения синюшные, блестящие. Спинка турецкого седла не повреждена, гипофиз в размерах не изменен. Прямой разрез кожи произведен по передней поверхности туловища по методу Р. Вирхова. Подкожно-жировой слой на груди и животе, серо-желтый толщиной до 0,5 см на животе, на груди 0,2 см. Мышцы шеи, груди и живота бледно-коричневые. Органы в полостях расположены правильно, легкие выполняют плевральные полости полностью, листки плевры утолщены с массивными сероватыми спайками, с трудом разделяемыми рукой и ножом. На листках плевры, на листках сердечной сорочки мутноватые включения диаметром от 1 см до 2,5 см, толщиной до 0,5 см, коричневатого цвета. В правой плевральной полости 500 мл желто-коричневой прозрачной жидкости. Большой сальник практически без включений жира на 1/3 прикрывает подвздутые петли кишечника, листки брюшины тонкие гладкие. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Мочевой пузырь ниже уровня лона. Печень на 10 см ниже края реберной дуги. Червеобразный отросток лежит свободно. Купола диафрагмы справа на уровне У1 ребра, слева на уровне УП ребра. Лимфатические узлы шеи резко увеличены, на разрезе красно-коричневые, без соскоба. В полости сердечной сорочки небольшое количество серо-желтой жидкости, внутренняя поверхность влажная блестящая. Органы из полостей извлечены по методу М. Летюля в модификации Р. Вирхова. Сердце размерами 11х13х4 см, массой 400 г, наружная оболочка его с небольшим количеством жира по ходу коронарных артерий, по задней поверхности с крупноточечными кровоизлияниями, просвет коронарных артерий свободен, стенки их серо-желтые с небольшими хрящевой плотности бляшками, клапанный аппарат белесоватый, подвижный, полости сердца расширены, в них темно-красные свертки и темная жидкая кровь, больше справа, оболочки их прозрачные. Сухожильные нити вытянуты, сосочковые мышцы укорочены. Сердце исследовано по методу А.И. Абрикосова по току крови. Толщина стенки левого желудочка 1,1 см, правого 0,4 см. На разрезе мышца сердца дряблая, серо-коричневая разволокненная, напоминает «вареную», с сероватыми прослойками. Края аорты на разрезе расходятся на 5 см, внутренняя поверхность серо-желтая с участками прокрашивания кровью, с липоматозными пятнами. В просвете аорты и нижней полой вены свертки крови и следы жидкой крови. Вход в  гортань и пищевод свободен. Аналогичные вышеописанным включения в слизистой над голосовыми складками, в голосовых складках. Хрящи гортани, трахеи и подъязычная кость целы. В щитоподъязычной мембране кровоизлияний нет. В просвете гортани и бронхов вязкой желто-зеленое содержимое. Слизистая дыхательных путей утолщена, красновато-синюшная с рыхлыми сероватыми наложениями. Легкие на ощупь неравномерной плотности, в верхних долях и прикорневых зонах практически печеночной, в задне-наружных сегментах — воздушно-тестоватые, массой правое 1500 г, левое 2200 г, легкие исследованы по методу А.И. Абрикосова; на разрезе пёстрые, серо-коричневые с участками темно-красных кровоизлияний, в верхних долях полостные образования без выраженных стенок, сливаются между собой на участке 5х3 см, диаметр полостей от 0,3 см до 1 см, вокруг них точечные желто-зеленые включения, выступающие над поверхностью, с хорошо выраженной прикорневой серой сетчатостью, с разрезов стекает серая мутная жидкость и незначительное количество жидкой крови. Стенки мелких бронхов утолщены, выступают над поверхностью, в их просветах вязкое серо-зеленое содержимое. Под плеврой легких по всем поверхностям крупноочаговые темно-красные кровоизлияния. Прикорневые лимфоузлы увеличены, на разрезе коричневатые однородные без соскоба. Язык обычной формы, слизистая утолщена, черновато-коричневая с выступающими над поверхностью плотноватыми образованиями диаметром о т 0,5 см до 1,5 см, на разрезе красно-коричневые, на разрезе мышцы серо-коричневый, без. Миндалины не увеличены, лакуны их заполнены сероватым содержимым, на разрезе серо-розовые. Пищевод пуст, слизистая его серая складчатая. Желудок вскрыт по большой кривизне со стороны двенадцатиперстной кишки. В желудке 300 мл серо-желто-зеленого жидкого содержимого, слизистая сглажена, со множественными коричневато-красными включениями, выступающими над поверхностью, диаметром от 0,5 см до 1,5 см. В тонком и толстом отделах кишечника обычное содержимое, слизистая его серо- зеленая, складчатая. Печень размерами 29х19х14х8 см, массой 2400 г, дряблая с гладкой поверхностью и закругленным передним краем, печень исследована по методу О. Шапиро, на разрезе бледно-серая со смазанным анатомическим рисунком и единичными включениями темно-красного цвета с неразличимой структурой диаметром от 0,3 см до 1 см, из перерезанных сосудов стекает темная жидкая кровь. Желчные пути проходимы. Из желчного пузыря вытекает вязкая темно-коричневая желчь, на вид в нем до 10 мл желчи, стенка плотная, коричневато-розовая. Селезенка размерами 14х10х3 см, массой 300 г, дряблая с тонкой капсулой, селезенка рассечена по длиннику до её ворот, на разрезе коричневатая с неразличимой структурой, с обильным соскобом пульпы. Почки сращены между собой нижними полюсами с образованием подковообразной почки, размерами по 12х7х3 см, массой 380 г, собственная капсула снимается легко, обнажая мелкозернистую поверхность, почки рассечены по длиннику органа, на разрезе ткань серовато-синюшная с различимой радиальной исчерченностью и темной границей по основанию пирамид.

 

ДАННЫЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

СЕРДЦЕ (2объекта, гематоксилин-эозин) – неравномерная окраска кардиомиоцитов. Преобладает венозно-капиллярное полнокровие миокарда. Слабо выраженный отёк межмышечной стромы. В срезах представлены небольшие коронарные артерии с практически неизменёнными стенками, отдельные из них в состоянии дистонии, нерезкого спазма. Белковая зернистая дистрофия кардиомиоцитов. Слабо выраженные признаки дистрофии миокарда: сочетание в срезах небольших групп кардиомиоцитов в состоянии слабой гипертрофии, отдельных мышечных волокон и мелких их пучков, истончённых за счёт слабой атрофии, наличия немногочисленных мелких очагов полиморфноклеточной инфильтрации стромы (круглоклеточные элементы + сегментоядерные нейтрофильные лейкоциты). Крупноочаговая умеренная-выраженная фрагментация, мелкоочаговая волнообразная деформация мышечных волокон миокарда (как признаки возможного нарушения ритма сердца).

 

При окраске ГОФП-методом (4среза, оценка наличия очагов острого ишемического, метаболического «повреждения» миокарда) – небольшое количество мелких очагов слабой и умеренно выраженной фуксинофилии цитоплазмы кардиомиоцитов в виде небольших их участков, окрашенных в красный и кирпично-красный цвет на жёлто-зелёном фоне.

 

ЛЁГКИЕ (в направлении указаны 4объекта, присланы – 5объектов) – диффузное венозно-капиллярное полнокровие, эритростазы, диапедезные микрогеморрагии и мелкоочаговые кровоизлияния насыщенно-красного цвета. В срезах 4-х объектов умеренное и выраженное очагово-диффузное разрастание веретеноклеточной саркомы. Преимущественно периваскулярно расположены хорошо отграниченные разрастания хаотично переплетающихся тонких пучков веретенообразных клеток, разделённых щелевидными пространствами, содержащими эритроциты. На отдельных участках видны группы порочно сформированных сосудистых полостей, разделённых тонкими соединительнотканными перегородками (по типу кавернозной гемангиомы). В 2-х из этих объектов картина веретеноклеточной саркомы сочетается с диффузно расположенными небольшими очагами казеозного некроза, практически полностью замещёнными и окружёнными фиброзной тканью со слабой-умеренной круглоклеточной инфильтрацией, с единичными гигантскими многоядерным клетками Пирогова-Лангганса, без признаков острого перифокального воспаления, с очагами пневмосклероза различной величины. Стенки небольших бронхов и бронхов средней величины с продуктивным воспалением стенок замурованы в очагах пневмосклероза и саркоматозных разрастаниях. Слабый и умеренный склероз лёгочной плевры. В срезах 5-ого объекта просветы альвеол различной величины, слабый очаговый альвеолярный отёк, просветы небольшого количества альвеол заполнены гнойным экссудатом, небольшие группы межальвеолярных перегородок со слабой и слабо-умеренной лейкоцитарной инфильтрацией.

 

ПЕЧЕНЬ (1объект) – неравномерное полнокровие синусоидных капилляров. Полнокровие центральных вен и вен портальных трактов. В одних срезах балочно-радиарное строение печёночных долек сохранено, центральную часть других срезов занимает крупный очаг разрастания веретеноклеточной саркомы с хаотично расположенными пучками веретенообразных клеток, разделённых щелевидными пространствами, содержащими эритроциты, с небольшими очагами круглоклеточной инфильтрации, диапедезными микрогеморрагиями и мелкоочаговыми кровоизлияниями насыщенно-красного цвета. Сохранившиеся гепатоциты в состоянии белковой зернистой дистрофии, с признаками слабой-умеренной их регенерации в виде деления ядер и самих клеток, около 1/10 печёночных клеток в состоянии слабо выраженной мелкокапельной жировой дистрофии, в цитоплазме единичных гепатоцитов крупные жировые капли.

image011 image013 image015 image017

Рис. 6-11. Лёгкое с очагово-диффузным разрастанием веретеноклеточной саркомы. Преимущественно периваскулярно расположены хорошо отграниченные разрастания хаотично переплетающихся тонких пучков веретенообразных клеток, разделённых щелевидными пространствами, содержащими эритроциты. На отдельных участках видны группы порочно сформированных сосудистых полостей, разделённых тонкими соединительнотканными перегородками (по типу кавернозной гемангиомы).

Окраска: гематоксилин-эозин.

Увеличение х100 и х250.

image019 image021 image023 image025 image027

Рис. 12-14. Печень с крупноочаговым разрастанием веретеноклеточной саркомы, богато васкуляризованной, с диапедезно-деструктивными кровоизлияниями, небольшими очагами круглоклеточной инфильтрации. Сохранившиеся гепатоциты в состоянии белковой зернистой дистрофии и слабо выраженной мелкокапельной жировой дистрофии.

Окраска: гематоксилин-эозин.

Увеличение х100 и х250.

В срезах одного из объектов оценивается стояние портальных трактов: слабо и умеренно утолщены за счёт склероза, со слабой и слабо-умеренной очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией стромы, в зоне одного из трактов очаговое разрастание веретеноклеточной саркомы.

 

ПОЧКА (1объект) – неравномерное кровенаполнение ткани почки: на фоне слабого её кровенаполнения диффузно расположены мелкие очаги умеренного капиллярно-венозного полнокровия. В просветах отдельных сосудов видны конгломераты вытянутых веретенообразных клеток. Слабо выраженный отёк интерстиция мозгового вещества. Начальный склероз отдельных сосудистых стенок. Кровенаполнение почечных клубочков варьирует от слабо-умеренного кровенаполнения до умеренного полнокровия, 1% из них на площади изученных срезов подвергся гломерулосклерозу. Выраженная белковая зернистая дистрофия эпителия канальцев, некробиоз-некроз отдельных клеток и групп эпителиоцитов. В просветах канальцев – бледно-розовое гомогенное и слабо-зернистое содержимое.

 

СЕЛЕЗЁНКА (1объект) – срезы неравномерно фрагментированы. Слабо-умеренное кровенаполнение красной пульпы. Выраженная атрофия и делимфатизация фолликулов, видны практически только центральные артерии фолликулов. Вокруг единичных пульпарных сосудов единичные небольшие очаги разрастания веретеноклеточной саркомы.

 

НАДПОЧЕЧНИКИ (1объект)- представлены корковый и мозговой слои в состоянии умеренно выраженного очагового капиллярно-венозного полнокровия. Корковый слой с признаками умеренной его атрофии. Выраженная диффузная (вплоть до субтотальной) делипидизация цитоплазмы клеток коры пучковой зоны коры. В строме на границе коркового и мозгового слоёв мелкоочаговая умеренная круглоклеточная инфильтрация.

 

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (1объект) – в срезах неравномерный слабо-умеренный аутолиз. Полнокровие отдельных сосудистых стенок. Выраженное расширение междольковых пространств. Единичный небольшой очаг склероза. Инсулярные островки Лангерганса в данных срезах не видны.

 

КОЖА (1объект, картон№1) – в срезах представлена кожа с тонким эпидермисом. Богата пигментом меланином. Эпидермис с умеренным и выраженным клеточным отёком в виде просветления перинуклеарных пространств. В сосочковом слое дермы коллагеновые волокна набухшие, с явлением их гомогенизации на фоне слабо-умеренного продуктивного воспаления. Сосуды преимущественно в спавшемся состоянии. В сетчатом слое дермы небольшая группа полнокровных сосудов и мелкоочаговые диапедезно-деструктивные кровоизлияния насыщенно-красного цвета, с единичными лейкоцитами. В глубоких слоях дермы средней величины округлые очаги разрастания веретеноклеточной саркомы с небольшим количеством круглоклеточных элементов.

image029

Рис. 15. Кожа с тонким эпидермисом. Богата пигментом. Эпидермис с умеренным и выраженным клеточным отёком в виде просветления перинуклеарных пространств. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 16. В глубоких слоях дермы средней величины округлые очаги разрастания веретеноклеточной саркомы с небольшим количеством круглоклеточных элементов. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 16. В глубоких слоях дермы средней величины округлые очаги разрастания веретеноклеточной саркомы с небольшим количеством круглоклеточных элементов. Окраска: гематоксилин-эозин.
Увеличение х250.

СТЕНКА ПИЩЕВОДА (1объект, картон№2) – очаговое венозно-капиллярное полнокровие. Стенка пищевода значительно утолщена. В виде «частокола» густо расположены полипообразные выросты слизистой оболочки различной формы и толщины, с наличием продуктивного воспаления и очагового разрастания веретеноклеточной саркомы в подслизистой основе. На всей площади срезов резко выраженная распространённая гиперплазия желёз в подслизистой основе пищевода. Видны небольшие включения его мышечной оболочки. В одном из полей зрения небольшой округлой формы очаг разрастания веретеноклеточной саркомы.

image033 image035

Рис. 17, 18. Стенка пищевода. Полипообразные выросты слизистой оболочки различной формы и толщины, с наличием продуктивного воспаления и очагового разрастания веретеноклеточной саркомы в подслизистой основе.

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100.

image038 image040
Рис. 19, 20. Резко выраженная распространённая гиперплазия желёз в подслизистой основе пищевода. Видны небольшие включения его мышечной оболочки. В одном из полей зрения небольшой округлой формы очаг разрастания веретеноклеточной саркомы . Окраска: гематоксилин-эозин.

Увеличение х100.

ЛИМФАТИЧЕСКИЙ УЗЕЛ ПРИКОРНЕВОЙ (1объект, картон№3) – Практически на всей площади срезов разнонаправленные пучки разрастания веретеноклеточной саркомы, очаги обильной васкуляризации, группы полнокровных сосудов, сходных с кавернозной гемангиомой, мелкоочаговые диапедезные кровоизлияния насыщенно-красного цвета, мелкие очаги слабой и умеренной круглоклеточной инфильтрации. Лимфоидная ткань представлена единичными мелкими фрагментами.

СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ЖЕЛУДКА (1объект, картон№4) – неравномерное кровенаполнение сосудов с очаговым венозно-капиллярным полнокровием. В строме слизистой оболочки слабая-умеренная очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация. Подслизистая основа значительно утолщена за счёт наличия в её толще распространённого полосовидного разрастания веретеноклеточной саркомы.

 image043  image045
Рис. 21. Лёгкие с очагово-диффузным пневмосклерозом, круглоклеточной инфильтрацией, угольной пигментацией. Крупный округлой формы очаг разрастания веретеноклеточной саркомы . Окраска: гематоксилин-эозин.

Увеличение х100.

 

Рис. 22. Лимфоузел (картон№3). Практически на всей площади срезов разнонаправленные пучки веретеноклеточной саркомы, очаги обильной васкуляризации, группы сосудов, сходных с кавернозной гемангиомой. Окраска: гематоксилин-эозин.

Увеличение х100.

????????????-?????, ?????????? ?100.  image049
 

Рис. 23, 24. Стенка желудка. В подслизистой основе распространённое полосовидное разрастание веретеноклеточной саркомы.

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

 

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Гистологическая картина саркомы Капоши с характерными хаотичным, незавершённым ангиогенезом, пролиферацией веретенообразных клеток, образующих переплетающиеся пучки, разрастанием грануляционной ткани, инфильтрированной иммунокомпетентными клетками (в данном случае – лимфоцитами), с поражением лёгких, печени, селезёнки, лимфоузлов, пищевода, желудка, кожи.

В лёгких – специфическое воспаление, вызванное микобактерией туберкулёза, неактивный процесс, картина очаговой острой гнойной пневмонии.

Администратор

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.