Пневмоцистная пневмония

ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Начальник бюро — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава

Ардашкин Анатолий Пантелеевич.

Авторы-составители:

1.              Филиппенкова Елена Игоревна, врач — судебно-медицинский эксперт гистологического отделения ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 10 лет, 1 квалификационная категория.

2.              Шарафуллин Ильдар Тахирович, врач — судебно-медицинский эксперт отдела экспертизы трупов ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 4 года.

При активном участии и содействии заведующей отделом экспертизы трупов – Юдиной Натальи Георгиевны, к.м.н., стаж экспертной работы 32 года, высшая квалификационная категория

СЛУЧАИ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

 

Пневмоцисту с 1988г. причисляют к царству грибов. Распространение повсеместное, входит в состав нормальной микробиоты человека, заселяя его лёгкие с раннего детства.

По Е.С.Белозерову, Ю.И.Буланькову (2006): пневмоциста имеет тонкую капсулу, может быть округлой или серповидной формы, её при световой микроскопии ошибочно можно принять за дрожжи или эритроциты. Инфекционная единица P.carinii — спорозоит, в ткани лёгкого превращающийся в трофозоит, размножающийся делением. Передаётся пневмоциста контактным путём. P.carinii — внеклеточный паразит со строгим тропизмом к лёгочной ткани, в просвете альвеол она осуществляет весь жизненный цикл. В результате жизнедеятельности P.carinii в лёгких происходит инфильтрация стенки альвеол мононуклеарами, а интерстициальной ткани — плазматическими клетками. Микроскопически пневмоцисты обнаруживаются в экссудате каждой альвеолы. Всё это приводит к 10-20-кратному увеличению альвеолярной стенки, обусловливающему альвеолярно-капиллярный блок с клиникой тяжёлой дыхательной недостаточности.Пневмоцистная пневмония относится к одной из распространённых суперинфекцией ВИЧ/СПИД, к поздним СПИД — ассоциированным заболеваниям, развивается у больных с выраженным иммунодефицитом, когда количество CD4+ лимфоцитов падает ниже 200 в 1 мкл.

Труп женщины, 29 лет. Скоропостижная смерть. ВИЧ-инфицированная (иммуноблотинг положительный с 2001года).

Судебно-медицинский диагноз: Двусторонняя пневмония. Хроническая экзогенная интоксикация организма. Вторичная миокардиодистрофия.

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

По снятию одежды труп женского пола, на вид среднего возраста, правильного телосложения, удовлетворительного питания, длина тела 162 см. Кожные покровы обычной окраски, неопрятные. По всем поверхностям тела множественные ссадины округлой, овальной форм, размерами от точечных до 1х0,8 см, прерывистые прямолинейные царапины длиной от 0,5 см до 3 см, покрытые корочками красно-коричневого, серо-коричневого цвета, на уровне и выше уровня кожи, участи из них с отслоением по краям, длинники царапин ориентированы в различных направлениях. Трупные пятна разлитые багрово-синюшные, расположены по заднебоковым поверхностям тела, при надавливании пальцем не изменяют свою окраску. Труп на ощупь холодный во всех отделах. Трупное окоченение выражено слабо во всех обычно исследуемых группах мышц. Волосы на голове обесцвечены, у корней темно-русые, длиной до 19 см. Лицо овальное симметричное. Глаза приоткрыты, соединительные оболочки век и белочные оболочки серо-желтые, блестящие. Роговицы мутноватые, зрачки округлые, диаметром по 0,6 см. Отверстия носа, рта и наружные слуховые проходы свободные. Рот закрыт. Кайма губ бледно-розовая, слизистая оболочка губ и преддверия рта серовато-розовая, блестящая. Зубы единичные отсутствуют, остальные целы, без видимых травматических повреждений. Зубы на верхней челюсти подвижны в лунках. Десны на местах отсутствующих зубов заращены, сглажены. Язык в полости рта, за линией смыкания зубов. Кости лицевого скелета, хрящи носа, ушных раковин на ощупь целы. Шея средней длины. Грудная клетка плоскоцилиндрической формы. Молочные железы дрябловатые, полуовальной формы, соски выражены хорошо, светло-коричневые, выделений из сосков при надавливании нет. Живот чуть ниже уровня реберных дуг. Наружные половые органы сформированы правильно. На лобке оволосение по женскому типу. Выделений из влагалища нет. Заднепроходное отверстие сомкнуто, кожа вокруг не опачкана. При ощупывании головы, туловища и конечностей патологической подвижности костей не определяется. Конечности пропорциональны туловищу. Других повреждений, кроме вышеописанных ссадин, и особенностей при наружном исследовании трупа не обнаружено.

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Мягкие ткани головы с внутренней поверхности серо-розовые влажные блестящие, без кровоизлияний. Кости свода и основания черепа целы, толщина их на уровне распила: лобной — 0,6см, височных — по 0,4см, затылочной — 0,8см. Твердая мозговая оболочка белесовато-перламутрового вида, не напряжена, внутренняя поверхность её влажная, блестящая, в синусах умеренное количество жидкой темно-красной крови. Мягкая мозговая оболочка тонкая гладкая блестящая, между листками большое количество бесцветной прозрачной жидкости, сосуды ее расширены, заполнены жидкой темно-красной кровью. Артерии основания мозга спавшиеся, стенки полупрозрачные, тонкие. Вещество мозга дряблое, влажное, рельеф полушарий не сглажен. Желудочки мозга не расширены, в них небольшое количество прозрачной бесцветной жидкости, внутренняя оболочка гладкая блестящая. Сосудистые сплетения красно-синюшные, дрябловатые. Анатомический рисунок строения мозгового вещества во всех отделах выражен хорошо, четкий, с правильным соотношением серого и белого вещества. На поверхности разрезов выступает большое количество точек и полосок темно-красного цвета, легко снимаемых обушком секционного ножа. Полушария мозжечка симметричные, красно-коричневые, с характерным древовидным рисунком строения на разрезе. Стволовые структуры головного мозга, подкорковые ядра контурированы хорошо. Гипофиз и эпифиз не увеличены. Подкожно-жировой слой желтый, дольчатый, умеренной влажности, толщиной на груди 1 см, на животе — до 2,2 см. Мышцы красно-коричневые, блестящие, без кровоизлияний. Легкие заполняют плевральные полости на 2/3 объема, не спаяны с пристеночной плеврой. Оба листка плевры и брюшины тонкие гладкие. В плевральных и брюшной полостях постороннего содержимого нет. Высота стояния купола диафрагмы по передним подмышечным линиям VI-е ребро справа и VII-е слева. Край печени на 7,5 см выступает из-под реберной дуги. Большой сальник с небольшим количеством жира прикрывает в верхней трети серо-розовые, местами с зеленоватым прокрашиванием, подвздутые петли кишечника. Червеобразный отросток расположен свободно. Сердечная сорочка не напряжена, внутренняя поверхность гладкая блестящая, в ее просвете около 20 мл желтой прозрачной жидкости. Сердце дряблое, размерами 11х12х4,5 см. Наружный листок тонкий гладкий, под ним умеренное количество жира. Полости сердца расширены, в них большое количество темно-красной жидкой крови с рыхлыми темно-красными свертками. Толщина мышцы левого желудочка сердца 1,1 см, правого — 0,3 см. Сухожильные нити не укорочены, сосочковые мышцы не утолщены. Клапаны сердца и крупных сосудов тонкие гладкие блестящие. Внутренняя оболочка сердца тонкая гладкая полупрозрачная. Мышца сердца дряблая, на разрезах тусклая красно-коричневая однородная, без видимых прослоек. Стенки венечных артерий тонкие, внутренняя оболочка серовато-желтая, гладкая. В аорте и нижней полой вене большое количество темно-красной жидкой крови с рыхлыми темно-красными свертками. Ширина развернутой аорты в грудном отделе 4,8 см, расхождение краев аорты после её пересечения 3,5 см, внутренняя оболочка аорты желтая, гладкая на всем протяжении. Вход в гортань свободен, голосовая щель зияет. Подъязычная кость, хрящи гортани и кольца трахеи целы. Кровоизлияний в щитоподъязычной мембране нет. В дыхательных путях небольшое количество пенистой желтоватой жидкости, слизистая оболочка синюшно-красная гладкая блестящая. Легочная плевра тонкая гладкая прозрачная. Легкие на ощупь плотноэластичные. Ткань легких с поверхности розовато-красная, на разрезах грязно-серо-красная в верхней доле правого легкого и во всех долях левого, в остальных долях правого легкого розово-красная. В верхней доле правого легкого желто-коричневые очаги размягчения размерами до 0,3х0,2х0,2 см. С поверхностей разрезов легких отделяется большое количество пенистой желтоватой жидкости, из перерезанных сосудов вытекает большое количество жидкой темно-красной крови. В просвет мелких бронхов умеренное количество серо-желтой слизи, стенки их утолщены, пересеченные мелкие бронхи выступают над поверхностью разрезов. Язык обычной формы и размеров, сосочки у корня выражены хорошо, на разрезах мышцы однородные красновато-коричневые упругие. Поверхность языка без налета. Небные миндалины не увеличены, лакуны свободные, на разрезе ткань серовато-розовая. Пищевод свободно проходим на всем протяжении, слизистая  серо-розовая, продольно-складчатая. В желудке около 130 мл мутного коричневато-желтого содержимого, слизистая серовато-белесоватая, складчатая, блестящая, без кровоизлияний. В кишечнике содержимое, соответствующее отделам, слизистая оболочка серовато-розоватая, складчатая.Печень дряблая, с гладкой поверхностью и закругленным передним краем, 29х26х20х9см, на разрезе ткань желтовато-коричневая, рисунок строения не различим, из перерезанных сосудов стекает умеренное количество жидкой темно-красной крови. Желчный пузырь не напряжен, в нем около 20 мл темно-оливковой жидкой желчи, стенка пузыря не утолщена, внутренняя оболочка бархатистая, желто-зеленая. Селезенка упругая, с гладкой капсулой, 21х9х3,5см, на разрезах ткань темно-вишневая, дает обильный соскоб крови. Почки бобовидные упругие, заключены в тонкую жировую капсулу, собственная капсула почек снимается легко, без потери вещества, обнажая гладкую поверхность. Размеры почек по 12,5х6,5х3 см. На разрезах корковый слой красно-коричневый, мозговой — вишнево-красный, граница между слоями выражена хорошо, с поверхностей разрезов отделяется большое количество темно-красной жидкости. Чашечки, лоханки не расширены, свободно проходимы, слизистая их сероватая. Мочеточники проходимы. В мочевом пузыре около 250 мл прозрачной темно-желтой мочи, слизистая серовато-розоватая, складчатая. Матка и придатки развиты соответственно возрасту, без особенностей. Доли щитовидной железы по 3,5х1,5х1,5см, на разрезах ткань красно-коричневая, мелкозернистая. Надпочечники тонкие листовидные, корковый слой серовато-желтоватый, мозговой — коричневатый. Поджелудочная железа мягкоэластичная, 17х2х2см, капсула не напряжена, блестящая, ткань на разрезе серо-розовая, дольчатая. Кости таза, ребра, позвоночник, грудина, ключицы, лопатки целы. В виду того, что труп ВИЧ-инфицированный, внутренние органы не взвешивались.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При судебно-химическом исследовании крови и мочи обнаружен этиловый алкоголь в концентрации 0,67%о и 1,17%о соответственно.

ДАННЫЕ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Преобладает венозно-капиллярное полнокровие внутренних органов. Нарушение реологических свойств крови в виде эритростазов, внутрисосудистого лейкоцитоза.

Умеренно выраженный отёк мягкой мозговой оболочки головного мозга. Отёк вещества коры-подкорковой области ближе к слабому.

В сердце (2объекта) — небольшие участки миокарда с картиной, характерной для выраженного отёка кардиомиоцитов на фоне преобладающего умеренного отёка стромы, признаки дистрофии миокарда, крупные очаги выраженной фрагментации, небольшие участки волнообразной деформации мышечных волокон миокарда (как признаки возможного нарушения ритма сердца).

В лёгких (3объекта) — неравномерное кровенаполнение сосудов, на отдельных участках преобладает венозно-капиллярное полнокровие с эритростазами, слабо выраженными диапедезными микрогеморрагиями. Стенки большинства сосудов утолщены за счёт выраженной полиморфноклеточной инфильтрации с преобладанием продуктивного компонента (как бы одеты в клеточные муфты). В просветах ряда сосудов видно большое количество белесоватых округлых дрожжеподобных элементов. Практически во всех просветах альвеол, несколько отступя от стенки альвеолы (местами видны тонкие ограничивающие мембраны), расположены бесструктурные розовые массы, в которых расположены скопления мелких белесоватых дрожжеподобных клеток, а также отдельные двуядерные структуры). Вокруг зрелых пневмоцист сосредоточено большое количество молодых форм (трофозоидов), имеющих лабильные очертания. По мере созревания внутриклеточные тельца заполняют зрелые цисты, их оболочка разрывается, внутриклеточные тельца выталкиваются в окружающие ткани, превращаясь в трофозоиды. Материнские клетки приобретают чашевидные или полулунные очертания, постепенно дегенерируют (похожи на «полулуния» уплотнённого фибрина или на гиалиновые мембраны, но в их толще можно ещё увидеть небольшое количество пневмоцист). В ряде просветов альвеол скопления сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, тяжей несколько уплотнённого фибрина, единичные фибробласты. Межальвеолярные перегородки умеренно и значительно утолщены за счёт инфильтрации мононуклеарами. В строме видны небольшие и средней величины очаги выраженного продуктивного воспаления. В срезах представлены единичные небольшие бронхи с полиморфноклеточной инфильтрацией стенок, частичной десквамацией мерцательного эпителия, в просветах — небольшое количество гнойного экссудата. Лёгочная плевра представлена в одном из объектов, без признаков склероза и воспаления. Картина полиморфноклеточной пневмонии пневмоцистной этиологии (преобладает выраженное межуточное продуктивное воспаление, вызывающее нарастающую дыхательную недостаточность из-за усиливающегося альвеолярно-капиллярного блока).

image002 image004

Рис. 1-6. Практически во всех просветах альвеол, несколько отступя от стенки альвеолы (местами видны тонкие ограничивающие мембраны), расположены бесструктурные розовые массы, в которых расположены скопления мелких белесоватых дрожжеподобных клеток, а также отдельные двуядерные структуры. В ряде просветов альвеол скопления сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, тяжей несколько уплотнённого фибрина, единичные фибробласты. Вокруг зрелых пневмоцист сосредоточено большое количество молодых форм (трофозоидов), имеющих лабильные очертания. По мере созревания внутриклеточные тельца заполняют зрелые цисты, их оболочка разрывается, внутриклеточные тельца выталкиваются в окружающие ткани, превращаясь в трофозоиды. Межальвеолярные перегородки умеренно и значительно утолщены за счёт инфильтрации мононуклеарами.

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100, х250, х400.

image006 image008

image010 image012

Рис. 7. В просветах ряда сосудов видно большое количество белесоватых округлых дрожжеподобных элементов. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 7. В просветах ряда сосудов видно большое количество белесоватых округлых дрожжеподобных элементов.
Окраска: гематоксилин-эозин.
Увеличение х250.

Рис. 8. Стенки большинства сосудов утолщены за счёт выраженной полиморфноклеточной инфильтрации с преобладанием продуктивного компонента (как бы одеты в клеточные муфты). Межальвеолярные перегородки умеренно и значительно утолщены за счёт инфильтрации мононуклеарами. В строме видны небольшие и средней величины очаги выраженного продуктивного воспаления. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 8. Стенки большинства сосудов утолщены за счёт выраженной полиморфноклеточной инфильтрации с преобладанием продуктивного компонента (как бы одеты в клеточные муфты). Межальвеолярные перегородки умеренно и значительно утолщены за счёт инфильтрации мононуклеарами. В строме видны небольшие и средней величины очаги выраженного продуктивного воспаления. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

image018 image020 image022

Рис. 9-11. Материнские клетки пневмоцист приобретают чашевидные или полулунные очертания, постепенно дегенерируют (похожи на «полулуния» уплотнённого фибрина или на гиалиновые мембраны, но в их толще можно ещё увидеть небольшое количество пневмоцист). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

В печени (1объект) — резко выраженный жировой гепатоз с мелкими очагами гидропической дистрофии гепатоцитов, картина хронического персистирующего гепатита.

В поджелудочной железе (1объект) — выраженный отёк стромы.

Администратор

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.