Пневмоцистная пневмония 2

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

97 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЦЕНТР

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ И КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

ЦЕНТРАЛЬНОГО ВОЕННОГО ОКРУГА

Начальник 97 ГЦ СМи КЭ (ЦВО) — Пудовкин Владимир Васильевич.

 

Авторы-составители:

1.              Детюченко Валерий Павлович, гражданский персонал ВС РФ, заведующий патологоанатомическим отделением филиала № 10 ФБУ «354 ОВКГ» МО РФ, имеющий высшее медицинское образование, специальную подготовку по патологической анатомии, стаж работы по специальности с 1989 года, высшую квалификационную категорию;

2.              Филиппенкова Елена Игоревна, врач — судебно-медицинский эксперт отдела судебно-медицинской экспертизы 97 Государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз (Центральный военный округ), стаж экспертной работы с 1996г., высшая квалификационная категория.

СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ

НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

 

Пневмоцисту с 1988г. причисляют к царству грибов. Распространение повсеместное, входит в состав нормальной микробиоты человека, заселяя его лёгкие с раннего детства.

По Е.С.Белозерову, Ю.И.Буланькову (2006): пневмоциста имеет тонкую капсулу, может быть округлой или серповидной формы, её при световой микроскопии ошибочно можно принять за дрожжи или эритроциты. Инфекционная единица P.carinii — спорозоит, в ткани лёгкого превращающийся в трофозоит, размножающийся делением. Передаётся пневмоциста контактным путём. P.carinii — внеклеточный паразит со строгим тропизмом к лёгочной ткани, в просвете альвеол она осуществляет весь жизненный цикл. В результате жизнедеятельности P.carinii в лёгких происходит инфильтрация стенки альвеол мононуклеарами, а интерстициальной ткани — плазматическими клетками. Микроскопически пневмоцисты обнаруживаются в экссудате каждой альвеолы. Всё это приводит к 10-20-кратному увеличению альвеолярной стенки, обусловливающему альвеолярно-капиллярный блок с клиникой тяжёлой дыхательной недостаточности.Пневмоцистная пневмония относится к одной из распространённых суперинфекцией ВИЧ/СПИД, к поздним СПИД — ассоциированным заболеваниям, развивается у больных с выраженным иммунодефицитом, когда количество CD4+ лимфоцитов падает ниже 200 в 1 мкл.

По Р.А. Аравийскому, Н.Н. Климко, Н.В. Васильевой (2004) возбудитель Pneumocystis jiroveci (прошлое название Pneumocystis carinii) в отличие от других микромицетов Р. jiroveci не растёт на обычных питательных срезах in vitro, отсутствие эргостерола в клеточной мембране делает его нечувствительным к полиеновым и азольным антимикотикам. Отличаются нестойкостью клеточной стенки, малым количеством РНК-генов, а также особым механизмом вариации поверхностных антигенов.

Распространение: повсеместное, входит в состав нормальной микробиоты человека.

Характеристика возбудителя: Pneumocystis jiroveci не культивируется на искусственных питательных средах, растёт в культуре лёгочной ткани куриных эмбриолнов, а также в культуре фибробластов эмбриональной лёгочной ткани человека. Практически в настоящее время изучению доступны лишь тканевые формы возбудителя, полученные из патологического материала (гистологические срезы, БАЛ, мокрота). При рутинных методах окраски (гематоксилин-эозин) скопления возбудителя в тканях определяются как однообразные ячеистые массы. Диагностически значимые зрелые формы пневмоцист хорошо выявляются при импрегнации по Гомори — Грокотт, при окраске толуидиновым синим, тионином, при окраске по методу Бауэра. По Грамму пневмоцисты окрашиваются непостоянно.

Морфологически зрелые пневмоцисты представляют собой округлые клетки до 10 мкм в диаметре с плотной многослойной клеточной стенкой гетерополисахаридной природы. В зрелых пневмоцистах видны базофильные внутриклеточные тельца (аскоспоры). Вокруг зрелых пневмоцист сосредоточено большое количество молодых форм (трофозоидов), имеющих лабильные очертания, а также промежуточные формы —прецисты с более тонкой, чем у цист, стенкой. По мере созревания внутриклеточные тельца заполняют зрелые цисты, их оболочка разрывается, и внутриклеточные тельца выталкиваются в окружающие ткани, превращаясь в трофозоиды. Материнские клетки приобретают чашевидные или полулунные очертания и постепенно дегенерируют.

Патоморфология пневмоцистной пневмонии характеризуется двумя особенностями:

 

с одной стороны

с другой стороны

наличием пенистого экссудата в альвеолах, бронхиолах и мелких бронхах (скопления микроорганизма)

наличием пролиферативного процесса в межальвеолярных перегородках. Характерноотсутствие в тканях нейтрофильных лейкоцитов.

 

Заболевание: пневмоцистоз, обычно возникающий у иммуноскомпрометированных больных, чаще всего при СПИДе, злокачественных новообразованиях, применении иммуносупрессовров, у детей младшего возраста. Инфицирование ингаляционным путём. Основной клинический вариант пневмоцистоза — пневмония, характеризующаяся лихорадкой, выраженной прогрессирующей дыхательной недостаточностью, сухим непродуктивным кашлем.

На рентгенограммах — интерстициальная инфильтрация. Очаговые и деструктивные изменения а также плеврит не характерны. Экстрапульмональные поражения при пневмоцистозе встречаются относительно редко. P. jiroveci чувствителен к каспофунгину, а также к некоторым антибактериальным препаратам, например, к тримоксазолу.

Результаты микроскопии мокроты и БАЛ могут быть ложноотрицательными, поэтому у больного с высокой вероятностью пневмоцистной пневмонии необходимо проводить повторные исследования окрашенных мазков.

Методы диагностики:

рентгенография или КТ лёгких;

— бронхоскопия, получение БАЛ, биопсия очагов поражения;

— микроскопия окрашенных мазков-отпечатков биоптатов, БАЛ, мокроты;

— гистологическое исследование биопсийного материала.

 

 

Стеклопрепараты представил Детюченко Валерий Павлович, заведующий патологоанатомическим отделением филиала № 10 ФБУ «354 ОВКГ» МО РФ).

 

Труп женщины 37 лет. ВИЧ — инфицирована около 10 лет назад. Смерть на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности.

 

Рис. 1-10. Лёгкое с пневмоцистной пневмонией. Просветы большинства альвеол заполнены пенистым экссудатом, в толще которого видны округлые белесоватые клетки с плотной оболочкой. В зрелых пневмоцистах видны базофильные внутриклеточные тельца (аскоспоры). Вокруг зрелых пневмоцист сосредоточено большое количество молодых форм (трофозоидов), имеющих лабильные очертания, а также промежуточные формы — прецисты с более тонкой, чем у цист, стенкой. По мере созревания внутриклеточные тельца заполняют зрелые цисты, их оболочка разрывается, и внутриклеточные тельца выталкиваются в окружающие ткани, превращаясь в трофозоиды. Материнские клетки приобретают чашевидные или полулунные очертания и постепенно дегенерируют. Межальвеолярные перегородки утолщены в различной степени (вплоть до резко выраженного утолщения), с выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100 и х250.

Рис. 11-16. Лёгкое с пневмоцистной пневмонией. Просветы ряда бронхов заполнены гнойным экссудатом с примесью пневмоцитс, пластов слущенного эпителия (указаны стрелками). Стенки бронхов с циркулярной полиморфноклеточной инфильтрацией, с частичной десквамацией мерцательного эпителия. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100 и х250.

Рис. 17-24. Лёгкое с пневмоцистной пневмонией. Межальвеолярные перегородки утолщены в различной степени (вплоть до резко выраженного утолщения), с выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией (стрелки). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100 и х250.

Рис. 25-28. Лёгкое с пневмоцистной пневмонией. В просветах ряда альвеол гигантские многоядерные клетки (указаны стрелками).

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100 и х250.

Администратор

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.