Гиалогифомикоз

ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

 

Авторы-составители:

1. Филиппенкова Елена Игоревна, врач — судебно-медицинский эксперт гистологического отделения ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 10 лет, 1 квалификационная категория.
   2. Юдина Наталья Георгиевна, заведующая отделом экспертизы трупов ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 32 года, высшая квалификационная категория.
   3.              Артёмова Анастасия Николаевна, врач — судебно-медицинский эксперт отдела экспертизы трупов ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 4 года, 2 квалификационная категория.

СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ ГРИБКОВОГО СЕПСИСА В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ (ГРУППА ГИАЛОГИФОМИКОЗОВ).

Оппортунистические микозы за последние десятилетия стали важной проблемой здравоохранения во многих странах мира. Рост ВИЧ-инфекции, широкое применение иммуносупрессантов, цитостатиков, кортикостероидов, антибиотиков широкого спектра действия, инвазивных диагностических и лечебных процедур, рост заболеваемости сахарным диабетом – вот далеко неполный перечень факторов, вследствие которых количество грибковых инфекций прогрессивно увеличивается, при этом инвазивные микозы характеризуются тяжестью клинических проявлений и неблагоприятным прогнозом. [1-5].

По статистическим данным отдела экспертизы трупов ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» за 5 лет: 2004-2008 годы. В период 2004-2006 годы случаи смерти от грибковых поражений не встретились. В последующие два года, имели место 5 случаев грибковых гнойно-воспалительных процессов, выступающих в качестве причины смерти: в 2007 году — один случай бактериально-грибковой пневмонии с распадом легочной ткани; в 2008 году четыре случая грибкового сепсиса (три из них криптококкового генеза и один кандидозного). В январе текущего года зарегистрирован один случай сепсиса, вызванного грибками из группы гиалогифомикозов.

Гиалогифомикозы – группа заболеваний, вызываемых светлоокрашенными мицелиальными грибами рода Aspergillus, Fusarium spp., Acremonium spp., Scedosporium spp. и др. У иммунокомпетентных пациентов эти возбудители вызывают локальные поражения, у иммуноскомпрометированных – диссеминированные инфекции с летальностью, достигающей по данным ряда авторов до 100%. [1, 3, 5].

В свою очередь род Aspergillus подразделяется на виды, значительно отличающихся по патогенности, инвазивности и чувствительности к антимикотическим препаратам (A.fumigatus, A.flavus, A.niger, A.terreus и др.) [1].

Приведём собственное наблюдение.

Предварительные сведения: гр-ка С., 66 лет, находилась на стационарном лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии одного из многопрофильных стационаров в течение 10 дней. Доставлена в больницу бригадой «скорой медицинской помощи» с диагнозом: «Общее переохлаждение организма». Со слов врача скорой помощи больная находилась в течение 5 суток на балконе. На момент поступления: температура тела 36°С, больная в крайне тяжелом состоянии, в контакт не вступает, на вопросы не отвечает, на болевые раздражители — рефлекторное отдергивание рук, бессвязные стоны. Мацерация кожи на груди, пролежни в крестцовой области. Больная осмотрена реаниматологом и неврологом в приемном отделении. Предварительный диагноз: «Общее переохлаждение организма. Острое нарушение мозгового кровообращения? Острый инфаркт миокарда?». Больная госпитализирована в ОРИТ в очень тяжелом состоянии. С дифференциально-диагностической целью проведена люмбальная пункция – получена бесцветная прозрачная жидкость. За время нахождения на стационарном лечении состояние оставалось тяжелым, без динамики, сознание спутанное, нарастающая олигурия. В динамике лабораторных показателей имели место: стабильное увеличение числа лейкоцитов в крови (до 35х10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а так же усиливающиеся гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов, увеличение СОЭ до 33 мм/час, гипергликемия до 19,8 ммоль/л (после введения инсулина снижение уровня сахара в крови до 5-8 ммоль/л), высокий уровень мочевины (до 76 ммоль/л), креатинина (до 523 мкмоль/л). При рентгенографии органов грудной клетки: воспалительных изменений не выявлено — легкие без инфильтративных изменений; корни фиброзные; синусы свободные; сердечно-сосудистая тень с возрастными изменениями. Проведено лечение: антибиотики группы цефалоспоринов и пенициллинового ряда, гормонотерапия, витаминотерапия, ноотропные средства, дезагреганты, вазопрессоры, сердечные гликозиды, инсулинотерапия под контролем гликемии, мочегонные средства. Однако состояние больной прогрессивно ухудшалось и она скончалась на десятый день после поступления на стационарное лечение. Заключительный клинический диагноз: «Общее переохлаждение. Хронический пиелонефрит, обострение. ХПН, терминальная стадия. Пневмония нижнедолевая двусторонняя».

При исследовании трупа обнаружены следующие патологические изменения: в белом веществе левой лобной доли с вовлечением базальных ядер полость, приближенная к шаровидной форме, 4,5х3х3см, заполненная тусклым коричневым дряблой слизистой консистенции содержимым. Стенки полости дряблые тусклые, с темно-красно-коричневыми точечными и мелкоочаговыми тусклыми кровоизлияниями. Мышца сердца очень дряблая, тусклая, с тонкими почти нитевидными серо-белесоватыми прослойками, перикард и эпикард шероховатые, тусклые, с неравномерными скудными наложениями легко снимаемого фибрина и сливающимися темно-красными мелкоочаговыми кровоизлияниями под эпикардом. В просвете сердечной сорочки желтая прозрачная жидкость с хлопьями светло-желтого рыхлого фибрина. При массе легких правого 520г, левого 620г, ткань верхних долей легких тусклая; на стенках трахеи и крупных бронхов с трудом снимаемые коричневые вязкие кашицеобразные наложения, слизистая оболочка трахеи, главных бронхов тусклая. Ткань поджелудочной железы плотная, структура её плохо различима, капсула напряжена, под капсулой и в ткани поджелудочной железы, на брыжейке тонкой кишки диффузно расположенные с гладкой поверхностью, неопределенной формы светло-желтоватые плотные очаговые образования различной величины, с четкими границами, местами сливающиеся друг с другом и наслаивающиеся друг на друга в виде «рыбьей чешуи».

Рис. 1. В белом веществе левой лобной доли с вовлечением базальных ядер полость, приближенная к шаровидной форме, 4,5х3х3см, заполненная тусклым коричневым дряблой слизистой консистенции содержимым. Стенки полости дряблые тусклые, с темно-красно-коричневыми точечными и мелкоочаговыми тусклыми кровоизлияниями.

Рис. 2. Перикард и эпикард шероховатые, тусклые, с неравномерными скудными наложениями легко снимаемого фибрина и сливающимися темно-красными мелкоочаговыми кровоизлияниями под эпикардом. В просвете сердечной сорочки желтая прозрачная жидкость с хлопьями светло-желтого рыхлого фибрина.

Рис. 3-5. Под капсулой и в ткани поджелудочной железы, на брыжейке тонкой кишки диффузно расположенные с гладкой поверхностью, неопределенной формы светло-желтоватые плотные очаговые образования различной величины, с четкими границами, местами сливающиеся друг с другом и наслаивающиеся друг на друга в виде «рыбьей чешуи».

При судебно-гистологическом исследовании выявлены: фунгемия на фоне резко выраженного внутрисосудистого лейкоцитоза, прорастание эпикарда и перикарда мицелием гриба из группы гиалогифомикозов (хорошо окрашены гематоксилином-эозином, гифы в диаметре около 2-3 мкм, разрастаются пучками от центрального фокуса в виде густого кустарника; некоторые гифы дихотомично делятся под углом 45°; мицелий септированный), очаговый острый гнойный межуточный миокардит, острый гнойно-некротический васкулит с распространением лейкоцитарной инфильтрации в периваскулярные пространства, острый гнойно-фибринозный перикардит с выраженным геморрагическим компонентом, очаговая острая гнойно-фибринозная пневмония, прорастание аналогичного гриба в стенку бронха на фоне его острого гнойно-фибринозного воспаления.

Кроме того, были обнаружены гнойно-воспалительные изменения других органов: острый гнойный лептоменингит, небольшие очаги острого гнойного энцефалита с распадом сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, пролиферация элементов глии, панкреонекроз с реактивными изменениями, гнойно-некротическое воспаление брыжейки кишечника.

Нами проведён дифференциальный диагноз по морфологическим признакам между мицелиальными микозами. В нашем случае – гифы в диаметре 2-3мкм, растут радиально от центрального фокуса в виде «кустарника», делятся дихотомически, под углом 45°, мицелий септированный. Эти морфологические признаки мицелия характерны для аспергиллеза. В отличие от него:

при зигомикозе — гифы большего размера (в диаметре от 10 до 50мкм), мицелий причудливо искривлён, со своеобразными изгибами, гифы редко ветвятся под углом 90°, мицелий несептированный или очень редко септированный;

при акремониозе — в мицетомах формируются микроколонии гриба (белые, мягкие гранулы, диаметром около 1,5мм), с не окрашиваемой гематоксилином и эозином центральной частью, состоящей из гиалинового мицелия шириной 4мкм, по периферии – раздутые клетки размерами до 12мкм;

при пециломикозе — мицелий диаметром 1,5-3мкм, с круглыми тельцами, казеозный некроз и скопления эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток вокруг эмболизированных сосудов [1].

Таким образом, по характеристике мицелия и патологическим изменениям сосудов внутренних органов выявленный нами висцеральный микоз вызван грибами рода Aspergillus.

Для инвазивного аспергиллёза характерны острый некротический процесс, ангиотропность, поражение сосудов в виде гнойно-некротических васкулитов, тромбозы, что приводит к гематогенной диссеминации (фунгемии) с поражением различных органов, наиболее часто – головного мозга [1, 3, 5].

По морфологическим признакам в гистологических препаратах виды  аспергиллы не отличаются. Поэтому для идентификации вида Aspergillus и определения его чувствительности к антимикотикам необходимо их выделение в культуре.

После проведения макро- и микроскопических исследований установлена причина смерти: генерализованый гиалогифомикоз (соответственно МКБ-10: В 44.7 – Аспергиллёз диссеминированный).

Таким образом, причина смерти была установлена только при судебно-медицинском исследовании трупа; выявлено полное расхождение клинического и морфологического диагнозов; клиницистами грибковый сепсис не был заподозрен, это привело к неадекватному лечению.

Рис. 6-12. Грибковый перикардит (острый гнойно-фибринозный), группа гиалогифомикозов. Очаги выраженной лейкоцитарной инфильтрации с включениями относительно рыхлого фибрина на фоне очагово-диффузных диапедезно-деструктивных кровоизлияний расположены в эпикарде и субэпикардиальной жировой ткани. Здесь же расположены колонии грибковой микрофлоры, относящейся

к гиалогифомикозам: хорошо окрашены гематоксилином-эозином, гифы в диаметре около 2-3 мкм, разрастаются пучками от центрального фокуса в виде «кустарника». Некоторые гифы дихотомично делятся. Мицелий септированный.

Окраска: гематоксилин и эозин.

Увеличение х100, х250, х400.

Рис. 13, 14. Сосуды миокарда и субэпикардиальной жировой ткани с резко выраженным внутрисосудистым лейкоцитозом, небольшим количеством тонких нитей фибрина, наличием в просветах сосудов небольшого количества грибковых элементов (фунгемия, показана стрелками). Стенка сосуда субэпикардиальной жировой ткани с картиной острого гнойно-некротического васкулита, «теряется» на фоне гнойного её расплавления, периваскулярной выраженной лейкоцитарной инфильтрации.

Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х100, х400.

Рис. 15, 16. Картина острого гнойно-фибринозного панбронхита грибковой этиологии (группа гиалогифомикозов). Стенка крупного бронха утолщена за счёт выраженных отёка, диффузной лейкоцитарной инфильтрации, с неширокими полосовидными включениями фибрина, тотальной десквамацией мерцательного эпителия. В просвете – фибрин, грибковые элементы из группы гиалогифомикозов (фрагменты мицелия, гиф, небольшое количество округлых дрожжеподобных клеток), немногочисленные сегментоядерные нейтрофильные лейкоциты.

Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х100, х250.

Библиографический список:

1. Р.А.Аравийский, Н.Н.Климко, Н.В.Васильева Диагностика микозов. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. – 186 [2] с.: ил. — ISBN 5-98037-030-7.
2. ВИЧ-инфекция / Е.С.Белозёров, Ю.И.Буланьков — Элиста: АПП «Джангар», 2006. – 224 [2] с.: — ISBN 5-94587-128-8.
3. А.Ю.Сергеев, Ю.В.Сергеев. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. – М.: ООО «БИНОМ-Пресс», 2004. – 440 [3] с. — ISBN 5-9518-0032-3.
4. С.Н.Соринсон. Сепсис (этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия): Краткое справочное руководство. – Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2000. – 64 [2] с.. ISBN 5-7032-0334-1.
5. О.К.Хмельницкий, Н.М.Хмельницкая. Патоморфология микозов человека. – СПб МАПО, 2005. – 432 [2] с.: ил. – ISBN 5-9803-7052-8.