Грибковый сепсис и ЦМВ-инфекция на фоне ВИЧ

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«97 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЦЕНТР

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ И КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ»

Начальник 97 ГЦСМиКЭ — Юрасов Владислав Владиславович.

 

Авторы-составители:

 

1.              Филатов Андрей Игоревич, гражданский персонал ВС РФ, имеющий высшее медицинское образование, специальную подготовку по судебно-медицинской экспертизе, стаж работы по специальности с 1999 года, высшую квалификационную категорию, заместитель начальника Центра — врач — судебно-медицинский эксперт 97 ГЦСМиКЭ;

2.              Филиппенкова Елена Игоревна, врач — судебно-медицинский эксперт отдела судебно-медицинской экспертизы 97 ГЦСМиКЭ, стаж экспертной работы с 1996г., высшая квалификационная категория;

3.              Детюченко Валерий Павлович, гражданский персонал ВС РФ, имеющий высшее медицинское образование, специальную подготовку по патологической анатомии, стаж работы по специальности с 1991 года, высшую квалификационную категорию, заведующий патологоанатомическим отделением — врач — патологоанатом госпиталя (на 400 коек, г. Самара) ФГКУ «354 Вкг Минобороны России»,

4.              Ларина Татьяна Викторовна, заведующая патологоанатомическим отделением № 27 Самарской городской клинической больницы № 1 имени Н.И. Пирогова, главный нештатный специалист по патологической анатомии Департамента здравоохранения г.о. Самара.

 

СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ ГРИБКОВОГО СЕПСИСА И

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ НА ФОНЕ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ.

Приводим собственное наблюдение грибкового сепсиса (в наиболее вероятной степени, кандидозной этиологии), ассоциированного с цитомегаловирусной инфекцией с летальным исходом, явившихся оппортунистическими инфекциями ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний (стадия IVB), фазе прогрессирования (СПИД).

Военнослужащий по призыву Н., 22 лет, при прохождении медицинского освидетельствования на предмет годности к военной службе по прибытии в войсковой часть отмечал жалобы на чувство голода, имел рост 181 см, массу тела 61,0 кг. ИМТ 18,8. Диагноз: «Пониженное питание». Признан годным к военной службе с незначительными ограничениями. Предоставлено дополнительное питание, на фоне которого масса тела военнослужащего Н. за три месяца службы увеличилась на 10 кг.

Военнослужащий по призыву Н. был госпитализирован в субботу, в вечернее время в инфекционное отделение военного госпиталя с диагнозом: «Воспалительный инфильтрат обоих голеностопных суставов». Госпитализация в выходной день не позволила провести забор крови на необходимые анализы. Считал себя больным около 20 недель, когда стали появляться отёки, покраснение голеностопных суставов, боль при ходьбе и периодическое повышение температуры тела до 38 °С, совпадающее с периодами появления вышеописанной клиники.

Утром следующего дня, после завтрака, находясь в палате, в присутствии свидетелей военнослужащий Н. застонал, захрипел и упал на кровать. Реанимационные мероприятия эффекта не имели и через 40 минут после начала проведения реанимационных мероприятий была констатирована биологическая смерть.

Судебно-медицинское исследование трупа военнослужащего Н. было проведено через сутки после наступления смерти. При судебно-медицинском исследовании его трупа установлено следующее:

1. При наружном исследовании:

— труп мужчины молодого возраста, правильного астенического телосложения, пониженного питания;

— на подошвенной поверхности первого пальца левой стопы в проекции межфалангового сустава имелась рана (трещина) размерами 1,8×0,2 см, глубиной до 0,2 см (рана у концов покрыта наложениями легко крошащегося эпидермиса, края раны фиброзированы, приподняты в виде валиков, эпидермис по краям легко отслаивается, обнажая красно-розовую поверхность кожи; кожа вокруг раны обработана красителем зеленого цвета (бриллиантовым зеленым); эпидермис на подошвенной поверхности остальных пальцах левой стопы и межпальцевых промежутков сухой, шелушится и отслаивается, кроме того, на коже межпальцевых промежутков имеются участки мокнутия и творожистого вида наложений);

2. При внутреннем исследовании:

— пенистое состояние крови («газированность»);

 

Рис. 1, 2. Скелетная мышечная ткань. В просветах отдельных сосудов на фоне частично гемолизированных эритроцитов видно большое количество округлых оптических пустот, похожих на газовые пузыри (указаны стрелками). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х400.

— нарушение каркасности и структурности (не сохраняют свою форму, тянутся за пинцетом и секционным ножом) отдельных органов (головной мозг, печень, селезенка) при отсутствии признаков гнилостных изменений трупа;

— тусклость оболочек головного мозга;

— полушария головного мозга после вскрытия и отделения твердой мозговой оболочки под тяжестью собственного веса самостоятельно отделились от основания черепа с отрывом от черепно-мозговых нервов и ствола головного мозга на уровне моста;

— створки клапанов и крупных сосудов, а также внутренние оболочки полостей сердца тонкие, несколько тускловатые, полупрозрачные; место прикрепления трехстворчатого клапана к фиброзному кольцу неравномерно утолщено, эндокард несколько более темно-красного цвета в сравнении с остальными участками эндокарда; сухожильные нити несколько укорочены, сосочковые мышцы утолщены;

— селезенка размерами 15,0×9,0×3,5 см, капсула гладкая, на разрезах ткань селезенки темно-красная, с умеренным соскобом пульпы.

3. При судебно-гистологическом исследовании:

— наличие микотического (грибкового) эндомиокардита (прорастание мицелия гриба в эндокард и миокард в объектах правой половины сердца и трикуспидального (трехстворчатого) клапана с формированием гранулем и очагов полиморфноклеточного воспаления);

 

Рис. 3, 4. Эндокард правого сердца в состоянии неравномерно выраженного фиброза с немногочисленными макрофагами, лимфоцитами, фибробластами в его толще, очагово-диффузным прорастанием тонких нитей грибкового мицелия (указаны стрелками). Немногочисленные нити мицелия делятся под острым углом.

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 5. Эндокард правого сердца с явлением фиброза. Тонкие нити грибкового мицелия (стрелки), различима их септированность. Немногочисленные нити мицелия делятся под острым углом. Окраска: ГОФП-метод. Увеличение х1000 (иммерсионный метод).

 

Рис. 6-9. Миокард правого сердца. В одном из объектов в межмышечной строме диффузно расположены единичные или в виде мелких скоплений тонкие нити грибкового мицелия (стрелки), часть из них в виде пучков или «кисточек»).

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х400.

Рис. 10, 11. Эндокард трикуспидального клапана в состоянии выраженного фиброза, с немногочисленными макрофагами, лимфоцитами, фибробластами, короткими тонкими нитями грибкового мицелия. В подлежащий миокард распространяется довольно выраженный сетчатый склероз. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

фиброз мягкой мозговой оболочки, картина очагового продуктивного лептоменингита с наличием грибкового мицелия и псевдомицелия, ангиоматоз сосудов микроциркуляторного русла;

 

 

Рис. 12, 13. Мягкая мозговая оболочка головного мозга (дополнительная подрезка). В одном из объектов обнаружены небольшие очаги ангиоматоза ММО (большое количество кучно расположенных мелких сосудов; указаны стрелками; характерно для ЦМВИ).

Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 14-17. Мягкая мозговая оболочка головного мозга (дополнительная подрезка). Фиброз, продуктивное воспаление ММО. Стенки ряда сосудов ММО с явлениями склероза, отёка, плазматического пропитывания, отёка. В отдельных полях зрения среди фиброза и продуктивного воспаления обнаружены мелкие пучки тонких нитей грибкового мицелия и элементы псевдомицелия (указаны стрелками). Окраска: гематоксилин-эозин.

Увеличение х400 и х400 с последующей обрезкой фрагмента.

— наличие полиморфноклеточного панкардита; признаков дистрофии миокарда; в межжелудочковой перегородке сливающиеся друг с другом мелкие очаги фуксинофилии цитоплазмы кардиомиоцитов, формирующие распространённую фуксинофильную дегенерацию миокарда; очаговые фрагментация и волнообразная деформация мышечных волокон миокарда (как признаки возможного нарушения ритма сердца);

 

Рис. 18. Миокард. Пучки мышечных волокон в состоянии слабой и умеренной атрофии, волнообразной деформации (стрелка). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100.

Рис. 19. Эпикард. Очаговая слабо-умеренная лимфогистиоцитарная его инфильтрация (стрелки). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 20. Миокард. Очаговая гранулёма, состоящая из лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов, фибробластов. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 21. Миокард. Полиморфноклеточный очаг воспаления (стрелки): наряду с лимфоцитами, макрофагами и фибробластами наличие сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, а также эозинофилов. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

— средне- и крупноочаговая умеренная-выраженная острая альвеолярная эмфизема, альвеолярный отёк, просветы единичных альвеол заполнены тонкими нитями грибкового мицелия;

 

Рис. 22, 23. Лёгкое. В одном из 4-х объектов просветы 2-х альвеол заполнены тонкими нитями грибкового мицелия (указаны стрелками); их межальвеолярные перегородки утолщены за счёт слабо-умеренного склероза. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250 и х400.

— картина хронического персистирующего гепатита в стадии обострения;

Рис. 24. Печень. Портальный тракт со слабо-умеренной диффузной лимфогистиоцитарной инфильтраицей отёчной стромы с примесью сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов (стрелка). Немногочисленные гепатоциты в состоянии слабо выраженной мелкокапельной жировой дистрофии. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

атрофия и делимфатизация лимфатических фолликулов и красной пульпы селезенки различной степени выраженности, вплоть до выраженной (признаки иммунодефицитного состояния), умеренно выраженный очагово-диффузный лейкоцитоз красной пульпы, её эозинофилия (как аллергическая реакция организма на присутствие гриба);

 

Рис. 25-28. Селезёнка. Группа лимфатических фолликулов с выраженными признаками их атрофии и делимфатизации (стрелки). Выраженная делимфатизация красной пульпы. Красная пульпа с геморрагическим пропитыванием на фоне аутолиза, выраженной делимфатизацией, умеренно выраженной очагово-диффузной лейкоцитарной инфильтрацией с примесью большого количества эозинофилов, мелкими скоплениями макрофагов. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100 и х250.

выраженная диффузная делимфатизация пульпы лимфатических узлов, крупноочаговые скопления макрофагов (практически всегда встречаем при генеразованной вирусной инфекции);

 

Рис. 29, 30. Лимфоузел с правой боковой поверхности шеи с признаками неравномерной (ближе к выраженной) делимфатизации (стрелка). На фоне полнокровия сосудов отёка стромы, делимфатизации пульпы очаговое скопление большого количества макрофагов. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100 и х250.

мелкие очаги продуктивного полиморфноклеточного воспаления в почках, бронхах, легких, трахее, ткани головного мозга, селезенке, слюнных железах (как проявление иммунного ответа на присутствие в организме возбудителя, вероятнее всего вирусной этиологии);

 

Рис. 31. Лёгкое. Периваскулярно немногочисленные небольшие очаги умеренно выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрации (стрелка). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 32. Подслизистая основа трахеи (эпителий слизистой оболочки отсутствует) с очагово-диффузной слабо-умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 33. Почка. В строме немногочисленные мелкие очаги лимфогистиоцитарной инфильтрации (указаны стрелками). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

Рис. 34. Мягкие ткани боковой поверхности шеи. В центральной части среза очаг продуктивного воспаления. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.

4. При цитологическом исследовании всех мазков-отпечатков с оболочек головного мозга установлено наличие большого количества дрожжеподобных клеток, часть из них в состоянии почкования, а также нитей мицелия, а в мазках-отпечатках с поверхности среза ствола мозга — также и клеток эпендимы желудочков головного мозга, пораженных цитомегаловирусом.

 

Рис. 35-39. Мазки-отпечатки с ткани поперечного среза продолговатого мозга. Диффузно расположено большое количество дрожжеподобных клеток, часть из них в состоянии почкования, в ряде полей зрения видны бледно окрашенные нити мицелия. Среди дрожжеподобных клеток также диффузно расположено довольно большое количество клеток эпендимы желудочков головного мозга, поражённых цитомегаловирусом (крупные клетки с наличием мелких включений в цитоплазме, с крупным бесструктурным ядром, в котором идёт размножение и жизнедеятельность ЦМВ).

Окраска: синька. Увеличение х250 и х400.

5. При серологическом исследовании крови методом иммуноферментного анализа обнаружены антитела к ВИЧ.

Выполнить исследование крови от трупа военнослужащего Н. методом иммуноблоттинга не представилось возможным вследствие выраженного гемолиза.

Верифицировать видовую принадлежность возбудителя диссеминированной микотической инфекции (грибковый сепсис) не представилось возможным, поскольку при микробиологическом исследовании кусочков внутренних органов и крови на стерильность возбудитель выявлен не был.

Однако, вероятнее всего, с учетом данных специальной литературы (около 90%), морфологических особенностей раны (трещины) на подошвенной поверхности первого пальца левой стопы, образование газа в крови (брожение), данных цитологического исследования мазков-отпечатков — возбудителем диссеминированной микотической инфекции и висцерального микоза у военнослужащего Н. являлся один из разновидностей грибов рода Candida.

Судебно-медицинский диагноз: ВИЧ-инфекция (серопозитивный к ВИЧ в ИФА по первой сыворотке (трупная кровь) анализ от «__» _____ 2012 года), стадия вторичных заболеваний (стадия IVB), фаза прогрессирования (СПИД). Диссеминированная микотическая инфекция (грибковый сепсис) с поражением сердца, оболочек головного мозга и легких (грибковый панкардит, грибковый лептоменингит, грибковое поражение легких). Цитомегаловирусная инфекция.

Нарушение ритма сердца (фибрилляция желудочков). Острая сердечная недостаточность.

Администратор