Болезнь Фара (феррокальциноз)

ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Начальник бюро – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава

Ардашкин Анатолий Пантелеевич.

Авторы-составители:

  1. Филиппенкова Елена Игоревна, врач — судебно-медицинский эксперт гистологического отделения ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 10 лет, 1 квалификационная категория.
  2. Звекова Ольга Михайловна, врач судебно-медицинский эксперт отдела экспертизы трупов ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 20 лет, 1 квалификационная категория.
  3. Артёмова Анастасия Николаевна, врач — судебно-медицинский эксперт отдела экспертизы трупов ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 4 года, 2 квалификационная категория.

При активном участии и содействии заведующей отделом экспертизы трупов – Юдиной Натальи Георгиевны, к.м.н., стаж экспертной работы 32 года, высшая квалификационная категория.

 

Болезнь Фара (стриопаллидодентальный кальциноз, феррокальциноз, цереброваскулярная интракраниальная кальцификация, микроангиопатия минерализующая и др.) — это неатеросклеротическое обызвествление коры полушарий, базальных ганглиев и зубчатых ядер мозжечка, связанное с отложением солей кальция и железа в стенки мелких артерий и артериол, а также в вещество головного мозга [2, 4]. Данный синдром был открыт Т. Fahr в 1930 г. [6]. С тех пор в литературе встречаются немногочисленные описания случаев этой редкой болезни, публикации относились преимущественно к неврологической практике. В судебно-медицинских изданиях мы встретились с описаниями практического обнаружения болезни Фара у М.М.Рубинчик, Н.Д.Асмоловой (1988), М.В. Федуловой, Т.И. Русаковой, Э.Н. Ермоленко (2006).

При проведении патологоанатомического исследования макроскопически в головном мозге часто наблюдаются участки с ветвистыми плотными белесоватыми сосудами, издающими под лезвием ножа дробный хруст [1]. При гистологическом исследовании срезов головного мозга (чаще коры полушарий, мозжечка, базальных ганглиев) характерным является обнаружение кольцевидных отложений солей кальция, расположенных между адвентицией сосудов и средней оболочкой или пограничной мембраной глии. Описано, что поражаются обычно артерии среднего и мелкого диаметра и капилляры, но в единичных случаях встречаются и кальцинированные вены. По ходу сосудов в прилежащей мозговой ткани обнаруживают россыпь мелких обособленных конгломератов кальция [1, 4].

При проведении рентгенографии черепа, компьютерной томографии у пациентов с болезнью Фара в головном мозге наблюдаются множественные симметричные очаги обызвествления (рентгенологический синдром Фара). По данным ряда авторов, прижизненно эта болезнь выявляется только в 1—2% случаев [2, 3, 4]. Заболевание наиболее часто поражает лиц молодого и среднего возраста (20-30 лет).

Этиология и патогенез этого заболевания до конца не выяснены. Основной причиной его развития считается первичный (аутоиммунный) или послеоперационный эндокринный аденоматоз щитовидной либо паращитовидной железы. В качестве другого возможного механизма называют хронический респираторный алкалоз, приводящий к электролитным нарушениям — гиперкальциемии, гипонатриемии и, как следствие, к гипоксии мозга [3, 4]. Мнение о том, что последняя является пусковым механизмом данного заболевания, подтверждает случай синдрома Фара при гипертонической болезни и ишемической болезни сердца [1]. Существует мнение о генетических механизмах нарушения обмена кальция при болезни Фара (семейно-наследственное заболевание, тип наследования не известен). Спорадические случаи обызвествлений мозговых структур обнаруживают у больных гипопаратиреозом, у детей с болезнью Дауна, лейкоэнцефалитами. Они могут наблюдаться после введения в субарахноидальное пространство метатрексата, после облучения черепа, отравления СО, свинцом, при хронической интоксикации витамином D. Случаи кальцификации подкорковых структур описаны у лиц, перенесших краснуху, у больных СПИДом [2, 4].

Болезнь Фара часто протекает бессимптомно. При наличии проявлений симптомами ее являются разного рода экстрапирамидные нарушения (ригидность, тремор, гиперкинезы), преходящие или стойкие пирамидные знаки, эпилептические приступы, нарастающая деменция, нарушения настроения и поведения, иногда психозы. Нередко отмечаются проявления гипер- или гипопаратиреоза: локальные судороги, тетанические спазмы, боли в дистальных отделах конечностей [3, 4, 5].

Представляем собственное наблюдение (эксперты Звекова О.М., Филиппенкова Е.И.).

Из предварительных сведений было известно, что гр-н С., 52 лет, поступил в отделение токсикологии с клиникой острого отравления в состоянии прекомы, переходящей в кому. На фоне нарастания явлений полиорганной недостаточности на 5-й день с момента поступления в стационар гр-н С. скончался. Был поставлен клинический диагноз: «Острое отравление суррогатами алкоголя. Нарастающая полиорганная недостаточность. Двусторонняя пневмония «. При судебно-медицинском исследовании трупа были выявлены анасарка (гидроторакс слева и справа соответственно 700 и 650 мл желтоватой прозрачной жидкости соответственно, гидроперитонеум до 800 мл аналогичной жидкости), пропитывание, расслаивание лимонно-жёлтой жидкостью подкожно-жировой клетчатки, жировой клетчатки средостения и забрюшинного пространства, признаки вторичной дистрофии миокарда, увеличенная до 1800г печень с закруглённым передним краем, глинистого вида, неравномерной окраски и стёртым рисунком на разрезе, несколько увеличенные до 220-240г почки, на разрезе их корковый слой неоднородной окраски, с наличием бледных участков. В коре головном мозге при секционном исследовании обнаружен очаговый глиальный рубец в виде грязно-буроватого участка вещества мозга со стёртой структурой, уплотнением мозгового вещества по периферии (глиальный рубец в срезах коры подтверждён гистологически, в его зоне обнаружено небольшое количество буровато-коричневых глыбок внеклеточно расположенного гемосидерина). Видимые на глаз кальцинаты в веществе мозга и обызвествлённые сосуды не обнаружены.

На гистологическое исследование были взяты кусочки различных органов и тканей, в том числе головного мозга (кора, подкорковые ядра, ствол мозга). Препараты заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Изучение микропрепаратов проводилось с помощью световой микроскопии, микроскопа Биолам-L-1. При исследовании гистологических препаратов в коре головного мозга были обнаружены следующие изменения: мягкие мозговые оболочки неравномерно разволокненные, отечные, со слабо выраженным мелкоочаговым диапедезом эритроцитов. Сосуды мягких мозговых оболочек неравномерного кровенаполнения, стенки ряда из них с начальным склерозом, а также утолщены, гомогенизированы за счёт слабо выраженного плазматического пропитывания. В одном из препаратов подкорковой области обнаружены артерии преимущественно небольшого диаметра, артериолы и вены, в стенках которых определялись преимущественно циркулярные отложения соединений кальция (пылевидных и виде мелких псаммомовидных образований). Кроме того, соединения кальция обнаружены в веществе головного мозга в виде скоплений в форме глыбок, различной величины округло-овальных петрификатов по типу псаммом и пылевидных частиц, которые в основном видны по ходу капилляров (часть из них выглядит как «бусы», «лепестки цветов»). Вокруг отдельных мелких сосудов образовались целые муфты петрификатов. Некоторые сосудистые стенки полностью замещены пылевидными солями кальция, сосуды выглядят как практически гомогенные кольца насыщенно сине-фиолетового цвета. Окраска срезов головного мозга по Перлсу не проводилась (не применяется в отделении, так как для достоверной окраски необходимо вырезать кусочки органов неметаллическими инструментами). Но, учитывая зональность поражения, калибр сосудов, выраженное обызвествление сосудистых стенок практически без картины их склероза, особенности отложения кальцинатов в сосудистых стенках можно высказаться, что при гистологическом исследовании срезов головного мозга трупа гр-на С. были обнаружены морфологические изменения, характерные при болезни Фара.

Приведём микрофотографии, иллюстрирующие вышеописанную гистологическую картину (фотография проведена фотоаппаратом Olympus FE – 200, при окраске срезов гематоксилином-эозином, увеличении микроскопа XS- 90 250х, с последующей компьютерной обработкой изображения).

image002 image004

Рис. 1, 2. В веществе головного мозга из зоны подкорковых ядер зональное обызвествление (практически без признаков склероза) стенок небольших сосудов (капилляров, мелких артерий и артериол) различной степени выраженности (от пылевидного включения солей кальция в толще стенки до полного замещения сосудистых стенок кальцинатами). Некоторые сосудистые стенки полностью замещены пылевидными солями кальция, сосуды выглядят как практически гомогенные кольца насыщенно сине-фиолетового цвета.

Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х 100 и х 250.

image006 image008

Рис. 3-6. Вдоль стенок большинства капилляров густо расположены небольшие округло-овальные кальцинаты по типу псаммом, вокруг отдельных капилляров образованы целые муфты петрификатов.

Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х 100, х 250 и х 400.

image010 image012

По внутренним органам гистологическая картина соответствовала клиническому и судебно-медицинскому диагнозу: в лёгких — выраженная картина острой очаговой гнойно-фибринозной пневмонии с выраженным очаговым геморрагическим компонентом, на фоне массивного альвеолярного отёка; в печени – мелкоочаговая гидропическая дистрофия, умеренно выраженная мелкоочаговая крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, мелкие очажки формирующегося склероза в толще долек; в почках – преобладает выраженная гидропическая дистрофия эпителия почечных канальцев (вплоть до баллонной), с некробиозом-некрозом отдельных эпителиоцитов и групп клеток различной величины, атрофия канальцев различной степени выраженности, картина гематурии (в просветах ряда канальцев наличие свежие ярко-красного цвета и выщелоченных эритроцитов).

image014 image016

image018 image020

Рис. 7-10. Почка с резко выраженной белковой зернистой дистрофией, гидропической (вплоть до баллонной) дистрофией эпителия канальцев, с некробиозом-некрозом отдельных эпителиоцитов и групп клеток различной величины, атрофией ряда канальцев различной степени выраженности. Наличие в просветах части канальцев свежих ярко-красных эритроцитов (гематурия) и выщелоченных эритроцитов.

Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х 250.

Дифференциальный диагноз изменений стенок сосудов головного мозга наша экспертная группа проводила с постнекротическим кальцинозом (в данном случае кальцинаты расположены преимущественно в зоне погибших нейронов), с псаммомоподобными кальцинатами в веществе мозга при хронической почечной недостаточности с развитием вторичной гиперкальциемии и другими состояниями.

В последующий год работы среди экспертных исследований как патанатомические находки были выявлены микроморфологические признаки, характерные для болезни Фара, в 3-х случаях: женщина 24 лет, насильственная смерть, в анамнезе употребление наркотических средств, мужчины 54 и 67 лет, скоропостижная сердечная смерть. Представляем сборную микрокартину этих изменений.

image022

Рис. 11. Сочетание каверномы (1) и облитерированной микромальформации (2). Помимо сосудистых полостей в веществе мозга видны крупные группы мелких сосудов с наличием циркулярного пылевидного и в виде мелких гранул кальциноза стенок, расположенного между адвентицией сосудов и средней их оболочкой.

Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х 100.

image026 image028 image030

Рис. 12-14. Крупные группы густо расположенных мелких сосудов с наличием циркулярного пылевидного и в виде мелких гранул кальциноза стенок, расположенного между адвентицией сосудов и средней их оболочкой, в толще средней оболочки, полностью замещающего сосудистую стенку.

Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х 100, х 250.

image034

Рис. 15. Макроскопические изменения в участках с изменениями сосудистых стенок, представленных на микрофотографиях 11-19.

image036 image038

image040 image042

Рис. 16-19. Вышеуказанные изменения сосудистых стенок. Видны фрагменты сосудистых стенок в косопоперечном срезе, утолщенные кальцифицированные стенки выглядят как «кусочки вермишели».

Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение х 400

image036 image048 image053

Рис. 20-22. В веществе стенки желудочка мозга крупная группа мелких сосудов с муфтообразными периваскулярными густыми скоплениями мелких округлых кальцинатов бледно-жёлтого цвета с сиреневым оттенком. Картина сходна с микроморфологией болезни Фара (феррокальциноз).

Окраска: гематоксилин и эозин.

Увеличение х 250, прикрытая диафрагма.

Библиографический список (для болезни Фара):

  1. Величко М.А., Васильев В.В., Филиппов Ю.Л. Синдром Фара при гипертонической болезни // Клиническая медицина. -1993. — №2. — С. 55-58.
  2. Петелин Л.С., Фокин М.А., Борзунова Т.А., Шаповалова М.В. Синдром Фара // Журнал неврологии и психиатрии. – 1988. — №9. – С.65-67.
  3. Пономарев В.В., Науменко Д.В. Болезнь Фара: клиническая картина и подходы к лечению // Журнал неврологии и психиатрии. — 2004. — №3. — С. 42-45.
  4. Федулова М.В., Русакова Т.И., Ермоленко Э.Н. Болезнь Фара, выявленная при судебно-гистологическом исследовании трупа с автомобильной травмой // Судебно-медицинская экспертиза. – 2006. — №5. – С.36-37.
  5. Fahr Т. // Zbl. Аllg. Pathol. — 1930. — Bd 30. — S. 129-133.
  6. Gescywind D.H., Loginov M., Stern J.M. et al. Identification of a locus on chromosome 14q for idiopathic basal ganglia calcification // Am J Hum Genet. – 1999. – S. 764-772.
  7. Guseo A., Boldizsar F., Gellert M. et al. Electron microscopic study of striatodental calcification // Acta neuropathology. – 1975. — №4. – S. 305-331.

Администратор

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.